Se considera que hay dos procesos clave para la formación de la placa de ateroma: la disfunción endotelial y la acumulación de lípidos en el espesor del vaso, favorecida por el aumento de lípidos plasmáticos.
Las lipoproteinas de baja densidad (LDL) del plasma pasan a través de la barrera endotelial en un proceso llamado transcitosis. Esas LDL se depositan en la íntima, donde se anclan por glucosaminoglucanos y son modificadas mediante oxidación, acetilación, y glicosilación. Las LDL modificadas son tóxicas y provocan disfunción endotelial. Por esa razón, son retiradas por fagocitosis por los macrófagos, que al llenarse de LDL oxidadas se convierten en células espumosas. El paso de LDL hacia la íntima se ve incrementado por:
- Aumento de las LDL plasmáticas
- Disminución del las HDL, que tienen como misión retirar del vaso a las LDL y facilitar su transporte hacia el hígado, y cumplen un papel antioxidante
- La disfunción del endotelio.
Entonces se produce una entrada excesiva de LDL y un aumento de células espumosas, que son estimuladas por linfocitos T para liberar radicales libres y factores de crecimiento. Eso causa:
-Lísis de las células espumosas, con acúmulo de lípidos extracelulares, productos oxidantes, y radicales libres. Las enzimas líticas que liberan los leucocitos transformados en células espumosas se liberan en la placa y destruyen su estructura, reblandeciéndola y favoreciendo su ruptura.
- Proliferación de fibroblastos y formación de colágeno, con fibrosis de la placa
- Secreción de factores de migración y proliferación de músculo liso, que invade la íntima.
En la evolución de la placa de ateroma, se observan tres situaciones fundamentales:
- Estría grasa, formada por linfocitos T y células espumosas acumulados en la íntima. Su desarrollo se inicia en la infancia.
- Placa fibrosa, en la que existe un núcleo de lípidos extracelulares, células espumosas, musculares y linfocitos rodeado de una cubierta fibrosa de colágeno y fibras reticulares. Es una lesión tardía y estable.
- Placa complicada, en la que se produce una lisis de las fibras de colágeno por la metaloproteinasas de los macrófagos, de modo que se debilita la cubierta fibrosa y se facilita la ruptura de la placa. La rotura de la placa se produce fundamentalmente en placas ricas en lípidos, poco fibrosas, normalmente de escaso tamaño. La ruptura de la placa expone el colágeno y el factor tisular a la circulación, provocando agregación plaquetaria inicialmente y formación de un trombo. La liberación de sustancias constrictoras por las plaquetas origina vasoconstricción y aumento de la isquemia. Todo esto origina:
- Oclusión aguda de la luz, con infarto de miocardio cuando dura mas de 20 minutos.
- Aparición abrupta de síntomas de isquemia, cuando no es completa o persistente, con clínica de angina inestable
- Crecimiento brusco de la placa, sintomático o no, que puede ser seguido de reorganización y fibrosis del trombo.
Favorecen la rotura de la placa:
- la tensión interna de la placa
- las fluctuaciones de la tensión arterial
- la reactividad vascular
No hay comentarios:
Publicar un comentario