Pregunta MIR anulada nº 2

Un hombre de 28 años con adicción a drogas vía parenteral es traído a urgencias con disnea, agitación, sudoración, extremidades frías y tos productiva de esputo rosado. Había tenido fiebre y escalofríos los dos últimos días, pero bruscamente comienza con disnea 1 hora antes. Los signos vitales son TA 105/40, PA 126 por min., 38 respiraciones por min., saturación de oxígeno 88%, temperatura 39,7ºC. El pulso carotídeo es lleno y colapsante (pulso de Corringan) y presenta un soplo diastólico precoz. La auscultación pulmonar pone de manifiesto estertores húmedos bilaterales generalizados. Además de la intubación urgente y administración de furosemida intravenosa, ¿cuál de las siguientes acciones inmediatas es la más importante?:

1. Administrar naloxona y nitritos.
2. Llamar al cirujano cardíaco.
3. Realizar ecocardiograma urgente.
4. Sacar hemocultivos y comenzar antibióticos intravenosos.
5. Administrar naloxona y antibióticos intravenosos y colocar un balón intra-aórtico de contrapulsación.

Nos describen una clínica típica de una endocarditis que por la evolución tan aguda, la frecuencia y antecedente de ADVP, sea causada por S. aureus. La exploración física con pulso saltón y soplo diastólico precoz sugiere que la endocarditis está condicionando una insuficiencia aórtica severa. El paciente está en situación de insuficiencia cardíaca aguda con edema agudo de pulmón con taquicardia y tensiones arteriales justa que pronto le conducirán a un shock si no actuamos con celeridad. Ante esta situación lo más importante es avisar al cirujano cardíaco para que proceda a sustituir la válvula afecta por una prótesis. Evidentemente ningún cirujano del mundo sometería al paciente a una esternotomía media con circulación extracorpórea sin una confirmación diagnóstica de endocarditis mediante ecocardiograma transesofágico (ETE). No obstante el sentido de la pregunta va dirigido a la actitud inmediata que salvaría la vida al paciente, y esto únicamente lo haría el recambio valvular. El ETE puede hacerse en la UVI a la espera que se prepare el quirófano o bien en el propio quirófano ya con el paciente intubado. La comisión MIR dio como correcta en la plantilla provisional la opción 2. Tras las impugnaciones fue finalmente anulada.


(pregunta nº 60 simulacro 1, AMIR)